Kinésithérapie des grands brûlés : prise en charge en cabinet libéral

Hypertrophie et rétraction

Pathogénie

L'apparition de troubles de la cicatrisation chez la personne brûlée est en rapport direct avec une phase inflammatoire généralisée excessive, qui présente une évolution très caractéristique [2Echinard C, Latarjet J. Abrégés : Les brûlures. Paris : Éditions Masson,].

La phase inflammatoire apparaît à partir de la deuxième semaine après la brûlure, et elle gagne en intensité jusqu'au 2^e mois en moyenne. Elle est au maximum de son intensité entre le 3^e et le 6^e mois. Cette intensité diminue de manière progressive, pour disparaître au bout de 18-24 mois, parfois plus dans les brûlures très graves.

La figure 1 explique les différentes possibilités d'évolution des cicatrices. Souvent les cicatrices chéloïdes et les cicatrices hypertrophiques sont confondues. Dans les suites de brûlures, la norme est l’apparition de cicatrices hypertrophiques, le développement de cicatrices chéloïdes est plus rare.

Dans un premier temps, l'aspect de ces deux complications est assez proche, et seule l'étude histologique permet d'établir un diagnostic fiable.

Dans le temps, la cicatrice chéloïde déborde des limites de la plaie et garde un aspect inflammatoire et exubérant de façon permanente, elle ne régresse pas.

La cicatrice hypertrophique reste confinée dans les limites de la plaie initiale et va régresser à la fin de la phase inflammatoire.

Lors de la cicatrisation normale, les fibroblastes qui se trouvent à la périphérie de la plaie, migrent au centre de celle-ci. En contact avec les facteurs de croissance ils vont synthétiser une protéine, l'actine α-musculaire lisse. Cette protéine donne aux fibroblastes des propriétés contractiles, leur permettant de rapprocher les berges de la plaie et de la fermer [3Meaume S, Teot L, Dereure O. Plaies et cicatrisation. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson,].

Lors d'une brûlure, ces « myofibroblastes », sous l'influence des facteurs de croissance, vont inhiber leur propre apoptose (mort cellulaire programmée). Le facteur de croissance principal, le TGFβ 1, est libéré pendant cette phase inflammatoire trop exubérante.

Couplé à ce phénomène la prolifération d'un important réseau capillaire, nourrit et auto-entretient les myofibroblastes.

Ainsi, les myofibroblastes continuent leur action sans aucun contrôle, encouragés par l'inflammation et nourris par leur propre réseau vasculaire. Ils génèrent une surproduction d'activité.

L'hypertrophie cicatricielle

Celle-ci apparaît dans les zones peu mobiles (peau du ventre, du thorax). L'hypertrophie est due à la sécrétion par les myofibroblastes de collagène de type immature. Ce collagène ne présente aucune structure ordonnée, ne s’oriente pas dans les 3 dimensions de l’espace, mais il va se cumuler dans le sens vertical.

La rétraction

Elle est due à la mise en tension des myofibroblastes. Ayant inhibé leur apoptose, ils continuent à se contracter.

Une bride se forme quand la rétraction est linéaire. S'il s’agit d'une zone rétractile avec des tensions multidirectionnelles, elle reçoit le nom de placard rétractile. Il existe également un autre type de rétraction, appelée ficelle. Il s'agit d'une tension linéaire de la peau saine qui se retrouve entre deux zones brûlées. Ce type de rétraction se trouve souvent autour d'une articulation, sans que la peau de cette articulation soit atteinte.

IMPORTANT : des études en laboratoire [Lapierre, 1988] ont été réalisées sur des fibroblastes mis en culture et soumis à une traction. La synthèse de collagène et la rétraction se manifestent d'avantage sur ces fibroblastes. Ceci explique que les rétractions se localisent sur les zones de mouvement, autour des articulations. Le phénomène « d'échappement » est observé dans les concavités des articulations, celles-ci ayant une tendance naturelle à prendre le chemin le plus court, la corde de l'arc.

Ce qu'il faut retenir : influencés par les facteurs de croissance libérés pendant la phase inflammatoire, les myofibroblastes inhibent leur apoptose, étant ainsi à l’origine des deux complications majeures des cicatrices de brûlure, l’hypertrophie et la rétraction.

Le travail après l'hôpital

La prise en charge en service de rééducation

Les deux complications cicatricielles majeures sont les hypertrophies et les rétractions, provoquées par l'action des myofibroblastes qui ont inhibé leur apoptose. Des adhérences aux plans profonds peuvent apparaître, suite au saignement important ainsi que lors des aponévrotomies.

Le but de la rééducation (travaux du Dr Desmoulière [4Articles mis à disposition avec la courtoisie du Pr Desmoulière : Costa AMA, Desmoulière J. Mechanisms and factors involved in development of hypertrophic scars. Eur J Plastic Surg 1998;21: 19-23. Moulin V et al. Modification of apoptotic process, defects in apoptosis and growth impeding myofibroblast disappearance. J Cell Physiol 2004]) est de provoquer une hypoxie, et non une ischémie, du tissu cicatriciel. Lors de l'hypoxie, les myofibroblastes entrent en apoptose et sont éliminés sans inflammation. Si une nécrose était provoquée, la membrane cellulaire des myofibroblastes serait atteinte. Le liquide intracellulaire serait en contact avec le liquide extracellulaire, entraînant une réponse inflammatoire et aggravant la situation.

Lutte contre l'hypertrophie cicatricielle

Des vêtements compressifs sur mesure sont réalisés, portés 23h/24. Leur objectif est de parvenir à une pression sur les cicatrices entre 22 et 26 mm Hg. Des bandages avec du cohésif sont réalisés pour les mains quand il y a des pansements.

Le masque conformateur est utilisé en cas de brûlure de la face chez les adultes.

L’action sur les rétractions

Des postures en Capacité cutané maximale (CCM) sont réalisées. Nous savons que la posture est efficace quand elle provoque le blanchiment de la peau. Elle est donc effectuée sans les vêtements compressifs, pour visualiser l’hypoxie recherchée (fig. 2, 3 et 4). La posture doit être maintenue au moins 10 minutes pour déclencher l’apoptose.

Les adhérences

Elles sont traitées par des massages manuels et par vacuo-massage :

• le vacuo-massage ne peut pas être réalisé avant le 3^e mois post brûlure, car le risque de phlyctène est trop important. La greffe reste fragile face à la friction ;
• les massages manuels utilisés sont de type dermo-épidermique. Il s'agit d'une technique de palper rouler modifiée, décrite par le Dr Vilain. Ce type de massage permet de réorganiser la cicatrice dans sa structure, de libérer les adhérences des plans profonds et de diminuer le prurit. Il a été présenté par l’équipe de Saint-Gervais (74) au Congrès de la SFB de Lyon en 2000.

Le travail sur l’œdème (fig. 5 et 6) [5Cahier spécial : Kinésithérapie des brûlures. Kinesither, Ann 2005;]

Des études réalisées au sein du Service des Grands brûlés du Centre médical de l'Argentière (69) démontrent l'intérêt de la réalisation des drainages manuels (DM), malgré la présence de brûlures profondes.

Le réseau profond prend le relais suite à la destruction des lymphatiques sous-cutanés (démontré avec marquage du liquide lymphatique).

Les orthèses pour les membres(coudes, doigts, mains) et orthèsesthoraco-brachiales (fig. 7, 8 et 9)

Elles sont réalisées quand l'évolution n'est pas satisfaisante. Elles permettent de prolonger l'effet des postures réalisées lors des séances de rééducation.

Les cures thermales [6Gate A., Lepinay E. Essai chez les grands brûlés d’une thérapeutique thermale complémentaire des restaurations plastiques. Rev Med Lyon 1960;9:31-6. , 7Hardy P. La crénothérapie appliquée aux séquelles cicatricielles des grands brûlés. Gaz Med France 1967;74:5597-5605. ]

Trois types de soins réalisés en cure :

• le bain : un bain dans de l’eau thermale, réchauffée à 37 °C, pendant 10 minutes ;
• la brumisation : douche avec de l’eau thermale, réchauffée à 37 °C, sous forme de brume ;
• les douches filiformes : il s'agit de jets d'eau thermale, formés par une grande quantité de microjets, projetés à très haute pression (plusieurs bars de pression). Elles sont réalisées par les dermatologues de la cure.

Ces cures permettent une contention du phénomène inflammatoire du patient brûlé, aidant la suite de la prise en charge, avec une nette diminution du prurit et un assouplissement des cicatrices.

Il semble [3Meaume S, Teot L, Dereure O. Plaies et cicatrisation. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson,] qu'elles facilitent le remodelage du tissu conjonctif sous-cutané.

La prise en charge au cabinet

Quand les patients arrivent dans nos cabinets, nous devons avoir en tête tout le chemin qu’ils ont déjà parcouru.

Notre travail vient s’inscrire dans le cadre d’une prise en charge coordonnée avec le centre de brûlures de référence. Une bonne communication avec le médecin référent est essentielle.

Le patient arrive avec un courrier explicatif avec les spécificités de la prise en charge de la brûlure. Le dernier bilan kinésithérapique y est joint.

Lors du premier rendez-vous, nous allons donner une importance particulière au bilan initial. Il nous servira à établir une cartographie précise des cicatrices et nous donne un pronostic de durée du traitement. Nous élaborerons avec le patient un plan de travail, qui intégrera le temps de prise en charge particulier et les temps d’absence au cabinet liés aux cures thermales.

Le kinésithérapeute libéral est le lien entre le patient et sa vie en dehors de l’établissement de référence.

L'anamnèse

• Général : référencer ses antécédents et de ses pathologies.
• Spécifique : nous donne les informations pour comprendre la gravité de l’atteinte, l’état cicatriciel et les points sur lesquels insister :
  • la date ;
  • le type et la profondeur de la brûlure ;
  • la surface concerné ;
  • les dates des séances de greffe et des excisions de décharge (risque de syndrome de loges) ;
  • les facteurs de gravité et d’aggravation ;
  • le préjudice occasionné par les cicatrices ;
  • les circonstances de l’accident ;
  • l’évaluation de l’état émotionnel de la personne.

Les bilans

Examen spécifique

• Le bilan des cicatrices :
  • la couleur : plus la cicatrice est rouge, plus c’est inflammatoire ;
  • le test de vitropression : après avoir appuyé sur la cicatrice, nous mesurons le temps de recoloration. Plus la recoloration est rapide, plus c’est inflammatoire. La norme est considérée en 3 secondes ;
  • la chaleur : plus la cicatrice est chaude, plus c’est inflammatoire.
  • la recherche d’adhérences : en essayant de prendre un pli de peau entre pouce – index ou pouce – majeur. L’impossibilité de faire un pli nous oriente sur la présence d’adhérences (quand nous essayons de faire un pli, la zone centrale reste collée - fig. 10) et sur l’importance de l’inflammation (quand l’inflammation est importante, le pli est difficile à faire).

• Le bilan de la Capacité cutanée ou cicatricielle maximale (CCM) : bilan de référence. Il mesure le crédit de peau disponible pour le mouvement articulaire. Sauf en cas de brûlure très profonde avec destruction, la lésion se limite à la peau. La cicatrice de brûlure à tendance à se rétracter. Cette rétraction provoque la limitation des mouvements, par tension cicatricielle.
  • Lors du bilan goniométrique, nous allons mettre en évidence la capacité d’étirement des cicatrices, qui se traduit par une amplitude articulaire. Nous allons chiffrer la CCM. Nous mesurons la longueur de peau et non la mobilité articulaire. Lors de la réalisation de ces mesures goniométriques, nous mettrons en évidence la présence d'hypertrophies (fig. 11), de brides (fig. 12) et de placards rétractiles (fig. 13).

• Un gain de cette mesure signale une amélioration cicatricielle.

La rééducation

Au cabinet, nous allons utiliser deux techniques principales :

Les postures en CCM

Nous plaçons les brides en tension maximale, les postures doivent être maintenues un minimum de 10 minutes. En cas de cordes, nous pouvons faire des postures à 3 points.

Pour les placards rétractiles, nous prenons des appuis larges, pour favoriser une mise en tension multidirectionnelle.

Les massages dermo-épidermiques

Cette technique a été présentée au Congrès de Grands Brûlés à Lyon en 2000 par l’équipe des Thermes de Saint-Gervais, qui était dirigée par Joël Godeau : adaptation du principe du palper-rouler, avec laquelle nous évitons tout frottement sur la peau.

Le vacuo-massage peut être intégré dans le traitement. Cela améliore la perfusion de la cicatrice sans ajouter de l’inflammation, à condition de le réaliser correctement.

Lors des séances, nous devons enlever les vêtements compressifs (fig. 14) pour travailler directement sur la peau. Le kinésithérapeute se doit d’être vigilant sur la présence éventuelle de plaies induites par les vêtements compressifs (coutures) ou les lésions de grattage (prurit). Cela fait partie de notre rôle de surveillance du port des vêtements, de leur bonne installation et de l’efficacité de leur action.

Nous aidons la personne à mettre de la crème hydratante neutre, généralement prescrite par le centre référent, en fin de séance.

Pendant cette phase inflammatoire, la pratique sportive est proscrite. Pas de mouvements répétitifs, ni de musculation, aggravant les rétractions et l'hypertrophie. La marche reste autorisée.

Conclusion

La prise en charge de patients brûlés nécessite une connaissance de la particularité du processus de cicatrisation des plaies de brûlure. Par son bilan cohérent, et détaillé, le kinésithérapeute est en mesure d’établir un pronostic assez précis de l’évolution. Il est ainsi en capacité d’adapter sa prise en charge de manière spécifique.

La collaboration avec le centre de référence, permet d’organiser les soins.

La prise en charge des brûlés est longue, le kinésithérapeute aide le patient à en prendre conscience. Des temps de pause sont aménagés entre les séries de séances pour éviter l’épuisement du patient dans le temps.

Nous avons une demande qui augmente et qui est plus précoce dans la prise en charge, pour soulager les centres de référence.

Grâce à nos bilans et nos techniques spécifiques, nous sommes en mesure de répondre à cette demande, de proposer une prise en charge adaptée et d'accompagner le patient dans son évolution.